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• W1722753096 abstract "Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan cuando el suero se incuba a una temperatura inferior a 37 °C. La existencia de crioglobulinas circulantes (crioglobulinemia) no siempre se asocia a la presencia de sintomatologia, y se utiliza el termino «sindrome crioglobulinemico» cuando los pacientes con crioglobulinemia presentan manifestaciones clinicas. En estos casos se observa un proceso vasculitico sistemico que implica a vasos de pequeno y mediano calibre de diversos organos, especialmente la piel, sistema nervioso periferico y rinon. Brouet et al1 establecieron hace 25 anos una clasificacion de las crioglobulinas basada en la composicion del crioprecipitado, compuesto por una unica clase de inmunoglobulinas en la crioglobulinemia simple o tipo I y por dos clases distintas (IgG e IgM) en la crioglobulinemia mixta, que engloba los tipos II y III. El componente IgM de las crioglobulinemias mixtas (de origen monoclonal en el tipo II y policlonal en el tipo III) posee actividad como factor reumatoide. El antigeno contra el que estan dirigidos estos autoanticuerpos IgM suele ser una IgG autologa circulante policlonal, aunque se ha sugerido que podrian estar dirigidos directamente contra componentes de naturaleza viral2. En los ultimos 10 anos se han producido importantes avances en el estudio de la etiologia y patogenia de la crioglobulinemia mixta, que han hecho variar sustancialmente los conocimientos sobre esta entidad y que analizaremos a continuacion. En primer lugar, en referencia a la etiologia de la crioglobulinemia mixta, los trabajos tienen como obligado punto de referencia el descubrimiento del virus de la hepatitis C (VHC) en 19893. Los estudios etiologicos anteriores a esta fecha1,4-6 evidenciaban que en aproximadamente el 40% de los pacientes no se conseguia identificar una causa responsable de la crioglobulinemia, por lo que eran diagnosticados de crioglobulinemia mixta «esencial». La identificacion del VHC ha ocasionado un giro importante en la etiologia de la crioglobulinemia mixta, y las publicaciones realizadas en los anos noventa refieren que el VHC es el principal agente etiologico de la crioglobulinemia mixta, aunque las cifras difieren segun el diseno del estudio. Los principales trabajos que analizan la etiologia de esta enfermedad7-11 demuestran que la causa mas frecuente es la infeccion por el VHC, en un 50-80% de casos, y en solo un 10% de pacientes no se consigue identificar causa alguna. En nuestra experiencia, al analizar la etiologia de 200 casos de crioglobulinemia mixta detectados en el Hospital Clinic entre 1995 y 1998, las cifras obtenidas reducen el porcentaje de crioglobulinemia mixta «esencial» a solo un 5% de casos12. Es decir, con los datos de los que disponemos hoy dia podemos afirmar que el VHC es el responsable de mas de la mitad de casos de crioglobulinemia mixta, y que su descubrimiento ha reducido el «cajon de sastre» que era la crioglobulinemia mixta «esencial» de un 40% a tan solo un 5-10% en la actualidad. En segundo lugar, a los avances en el conocimiento de la etiologia de la crioglobulinemia mixta se deben sumar los que hacen referencia a la fisiopatologia, centrados en analizar los mecanismos que originan la lesion tisular in situ. Actualmente se conoce que los dos componentes monomericos de la crioglobulinemia mixta (IgM e IgG) circulan en la sangre sin formar complejos, ya que a 37 °C su afinidad entre si es muy baja, y cada vez cobra mayor importancia la cadena de acontecimientos que tiene lugar en los vasos de los tejidos afectados, en los que el deposito vascular de la IgM con actividad factor reumatoide, la activacion del complemento y la posible contribucion de factores locales ocasionan finalmente el proceso vasculitico que presentan los pacientes con sindrome crioglobulinemico13. Otro aspecto a destacar es que el desarrollo de tecnicas mas sensibles para la deteccion y analisis de las crioglobulinas ha permitido la descripcion de nuevos tipos de crioglobulinemia mixta14 que van mas alla de la clasica clasificacion de Brouet et al1. Recientemente se ha introducido el termino de «microheterogeneidad» para describir la presencia en algunos pacientes de crioglobulinas compuestas por IgM oligoclonal e IgG policlonal (crioglobulinemia mixta tipo II-III)15. Esta microheterogeneidad de la IgM podria representar un estadio evolutivo transicional entre la crioglobulinemia mixta tipo III (IgM policlonal) y la crioglobulinemia mixta tipo II (IgM monoclonal), y plantea un nuevo punto de vista: considerar los distintos tipos de crioglobulinas como fases evolutivas diferentes de un mismo proceso. Por ultimo, cabe destacar el papel de las crioglobulinas en el desarrollo de procesos linfoproliferativos16. El caso mas evidente se observa en el sindrome de Sjogren primario, una enfermedad a la que la crioglobulinemia mixta se asocia con relativa frecuencia17. Un estudio prospectivo ha demostrado que la presencia de crioglobulinas en pacientes con sindrome de Sjogren primario se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar linfoproliferacion18. La frecuente asociacion descrita entre la infeccion por el VHC y el sindrome de Sjogren19, la crioglobulinemia mixta17 y la linfoproliferacion20,21 sugiere una estrecha relacion entre estas cuatro entidades22. Posiblemente, el futuro en la investigacion de la crioglobulinemia mixta deba encaminarse hacia la curacion de su causa mas frecuente (la infeccion por el VHC) y hacia un mejor conocimiento evolutivo y pronostico. ?Podemos continuar utilizando actualmente el termino crioglobulinemia mixta esencial? A pesar del descubrimiento del VHC, todavia existe alrededor de un 10% de pacientes con crioglobulinemia mixta (aunque en el ambito hospitalario este porcentaje puede ser inferior) en los que hoy dia no se encuentra una causa conocida, por lo que aun es licito emplear el termino «esencial» en estos pacientes. De todas formas, se debe proseguir la investigacion para continuar reduciendo este porcentaje. El descubrimiento el proximo milenio de nuevos factores etiopatogenicos, mediante las prometedoras tecnicas de biologia molecular, posiblemente ocasione la desaparicion definitiva del concepto de crioglobulinemia mixta «esencial» que tanto ha fascinado a los medicos en estas ultimas decadas. MEDICINA CLINICA. VOL. 113. NUM. 15. 1999" @default.
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