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• W1788790859 abstract "Classiquement, le traitement des MICI reposait essentiellement sur des donnees d’evolution clinique avec une escalade progressive des therapeutiques disponibles ayant pour objectif principal l’obtention d’une remission clinique. Cette approche exposait au risque de laisser evoluer des lesions a « bas bruit » vers des complications. Au cours des dix dernieres annees, les donnees publiees temoignant de l’efficacite incontestable des anti-TNF alpha ont considerablement modifie notre approche, orientee aujourd’hui vers un objectif therapeutique plus ambitieux. Ces traitements nourrissent en effet l’espoir de modifier radicalement le cours de la maladie et d’ameliorer ainsi le pronostic des MICI. Cet objectif est logiquement lie a la regression des lesions endoscopiques et au maximum a l’obtention d’une cicatrisation muqueuse. Pour atteindre cet objectif, la proposition actuelle est une prescription plus frequente et plus precoce des immunosuppresseurs (IS) et notamment des anti-TNF bien sur dans les formes severes mais aussi dans les formes moderees avec une volonte de prevenir une evolutivite pejorative « invalidante » de la maladie. Traiter precocement en situation de severite d’emblee mais aussi en presence de facteurs pejoratifs d’evolution grave. Cela necessite d’avoir determine les facteurs de risque evolutifs pejoratifs afin de limiter les traitements majeurs a une population ciblee, qui concernerait 60 % des patients atteints de maladie de Crohn (MC) [1], et d’eviter de surtraiter les autres. L’ideal serait de connaitre ces facteurs de risque pejoratifs au moment du diagnostic. Beaugerie et al. [1] ont isole trois facteurs associes au moment du diagnostic a une evolution invalidante a cinq ans : utilisation des corticoides dans les six premiers mois, presence dans les six premiers mois d’une atteinte perineale et un âge inferieur a 40 ans. La VPP d’avoir une maladie invalidante dans les cinq premieres annees en presence de deux ou trois facteurs etait de 85 % mais aussi de 66 % pour ceux ayant uniquement un facteur ou aucun. D’autres facteurs de gravite ont ete identifies, les formes familiales de MICI, les atteintes etendues (jejunales), certaines formes pediatriques a evolution tres rapide... En outre, toujours dans le cas de la MC, il parait interessant de definir assez precocement le phenotype en distinguant les formes dites luminales (ou stenosantes), des formes fistulisantes dont l’approche therapeutique y compris chirurgicale peut etre tres differente. Chez les patients atteints de MC ayant des criteres evolutifs pejoratifs, une strategie agressive d’emblee semble preferable a une strategie classique. Faut-il debuter un traitement par IS classique type azathioprine (AZA) ou 6 MP, MTX ou par un traitement anti-TNF, voire une combinaison des deux classes therapeutiques ? Pour choisir un programme de traitement par IS « a la carte », d’autres classifications (ou scores) des lesions tissulaires et anatomiques endoscopiques et radiologiques, ainsi que d’autres marqueurs genetiques et immunologiques sont en cours d’etudes. En pratique actuelle, les donnees cliniques telles que l’atteinte rectale basse, extensive du grele, du tube digestif haut, endoscopiques (existence d’ulceres profonds), sont des criteres participant a la decision d’utilisation des strategies immunosuppressives precoces plus agressives. Chez les patients atteints de MC, naifs d’IS ou d’anti-TNF, la combinaison AZA–infliximab pendant un an est significativement plus efficace (55,6 %) que l’AZA seule (28,2 %) ou l’infliximab en monotherapie (39,6 %) pour induire une remission sans corticoides [2]. Au-dela de la premiere annee de bitherapie immunosuppressive, aucune donnee prospective ne permet de choisir la strategie optimale entre VIDeO-DIgEST / VidEo-digEst ATELIERS 2010" @default.
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