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• W1983229834 abstract "Définir la place de la chirurgie de réduction de volume pulmonaire (RVP) dans le cadre de l'emphysème non bulleux, discuter les mécanismes sous-jacents à l'amélioration fonctionnelle des patients opérés et proposer une stratégie de prise en charge médicale périopératoire. Recherche dans la banque de données Medline ® , de tous les articles en langue anglaise, française et allemande (travaux originaux, commentaires, lettres, revues, éditoriaux), publiés depuis 1980 jusqu'en avril 1998. Les mots clés employés séparément ou en combinaison, étaient: lung volume reduction surgery, emphysema, respiratory failure, anaesthesia, lung transplantation . Les données de la littérature ont été analysées sous l'angle des mécanismes physiopathologiques et du rapport bénéfice/risque associés à la chirurgie de RVP. Les principaux critères de sélection pour une RVP sont basés sur la sévérité de la dyspnée et de l'atteinte respiratoire obstructive (VEMS 1 ≤ 35% des valeurs prédites), le degré d'hyperinflation pulmonaire (VR ≥ 200%) et l'aspect hétérogène de l'emphysème. L'âge (> 75 ans), des antécédents de chirurgie thoracique, une atteinte prédominante des voies aériennes, une hypercapnie au repos (PaCO 2 > 52 mmHg), une HAP et des comorbidités graves représentent des critères d'exclusion. La résection pulmonaire (préfèrentiellement bilatérale) est pratiquée via stemotomie médiane, thoracotomie ou une vidéothoracoscopie assistée, par agrafage automatique le long d'une ligne de suture continue qui respecte la configuration originelle du poumon. Les territoires pulmonaires les plus détruits sont visualisés par la persistance des zones non collabées (espace mort), après l'exclusion unipulmonaire. L'anesthésie par des techniques IV ou inhalatoire est conduite avec le souci de réaliser un réveil et une extubation « sur table . La survenue peropératoire d'hyper-inflation dynamique ou d'un pneumothorax controlatéral doit être rapidement identifiée et corrigée. En période postopératoire, l'analgésie est principalement basée sur l'administration par voie péridurale d'anesthésiques locaux et/ou des morphiniques et, par voie systémique d'adjuvants tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le propacétamol. En cas d'échec ou de contre-indication à une ponction péridurale, des agents morphiniques sont administrés uniquement par voie IV. La kinésithérapie respiratoire et la mobilisation précoces sont facilitées par une analgésie de qualité qui contribue ainsi à l'amélioration des échanges gazeux dans la période postopératoire immédiate. La RVP induit chez 75 à 80% des patients, une amélioration significative des variables physiologiques (VEMS 1 , VO 2 max) et fonctionnelles (dyspnée, tolérance à l'effort, qualité de vie). La mortalité intrahospitalière moyenne est de l'ordre de 4%, alors que les complications les plus fréquentes sont représentées par les fuites aériques persistantes (20 %) et les infections bronchopulmonaires (5%). Compte tenu des résultats favorables et d'un taux acceptable de complications périopératoires, la chirurgie de RVP peut être considérée comme une nouvelle alternative thérapeutique chez certains patients en insuffisance respiratoire. Des études ultérieures permettront d'affiner les critères de sélection, de préciser les techniques chirurgicale de choix et nous renseigneront sur le devenir « à long terme des opérés pour RVP. To define the place of lung volume reduction surgery (LVRS) for non-bullous emphysema, to discuss the mechanisms of postoperative functional improvement and to suggest guidelines for perioperative medical management. The Medline ® data base was searched for any article (original papers, editorials, comments, reviews) published in English, French or German, from 1980 to April 1998. The key words were: lung volume reduction surgery, emphysema, respiratory failure, anaesthesia, lung transplantation . The data have been analysed to explain the physiological mechanisms underlying the postoperative improvements and to assess the risk-benefit ratio associated with LVRS. Finally, proposals are suggested for selection criteria and perioperative medical strategies. Besides pharmacological treatment and lung transplantation, LVRS is considered as an alternative treatment for patients with end-stage pulmonary emphysema. Perioperative management includes selective lung ventilation, continuous peridural analgesia and a general anaesthetic technique that can be easily reversed. Care should be taken to detect and rapidly correct dynamic hyperinflation, pneumothorax, tube malpositioning and major air leaks. In a majority of selected patients (70–80%), resection of 20–30% of lung volume produces significant clinical and physiological improvement (dyspnoea, exercise capacity, FEV 1 , VO 2 max), as well as of the quality of life that has been attributed to greater elastic recoil, reduced respiratory workload and better diaphragmatic and right ventricular function. The most common complication is prolonged air leaks. In-hospital mortality varies widely (0–20%, with a median value at 4%), depending in part on the experience of the surgical team and on the selection criteria. Several factors may predict an unfavourable outcome: advanced age, hypercapnia, diffuse emphysema, predominant airway disease and previous thoracic surgery. According to the favourable preliminary results and an acceptable incidence of perioperative complications, LVRS is presently considered as a new therapeutic option for some patients with respiratory failure. Future clinical studies should be focused on appropriate selection criteria, operative techniques and long term outcome data." @default.
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