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• W2914286849 abstract "La importancia clinica del reflujo ha sido motivo de gran atencion durante las ultimas decadas, en virtud de las lesiones funcionales y organicas que puedan dar origen, permaneciendo aun una serie de dificultades para su diagnostico preciso y precoz. Ello ha hecho que estos ultimos tiempos, dos pruebas clinicas, la pHmetria y la Manometria esofago-gastrica, hayan intentado una posible solucion a este apasionante capitulo. El perfeccionamiento de las tecnicas radiologicas ha hecho evidentemente posible una mayor exactitud en el diagnostico de las hernias por el hiato, mostrandose aun insuficiente para explicarnos la concomitancia o no del reflujo en esta patologia. Igualmente la Endoscopia esta capacitada para hacernos ver las alteraciones macroscopicas que se originen como consecuencia del reflujo, pero permanecia aun un enorme campo para aquellos enfermos que con sintomatologia tipica del reflujo no presentasen una hernita hiatal por deslizamiento o una lesion macroscopica evidente. Esta amplia laguna es la que intenta cubrir la pHmetria esofago gastrica. La pHmetria es, pues, una tecnica elegante de evaluar el reflujo gastroesofagico, la intensidad o altura del mismo y el tiempo que tarda el esofago en desembarazarse del contenido acido. Desde que TUTTLE, S.G. and GROSSMAN, M.I. (1958) instituyeran esta tecnica como metodo ideal para evaluar el reflujo gastroesofagico, muchos han sido los autores que la han utilizado y multiples las modificaciones introducidas a este test pHmetrico primitivo. Nosotros vamos a enjuiciar los test pHmetricos (Tuttle, Booth, Skinner) la monitorizacion continua durante 24 horas (De Maester, T.R.) y la nocturna (Lichter, I.). Nuestra Tesis Doctoral pretende ver el valor semiologico de la pHmetria, mediante el que hemos dado en llamar “test corto asociado”, consistente en la realizacion de test pHmetricos cortos a los que anadimos un estudio histo-patologico de la mucosa eso-cardial. Para la utilizacion rutinaria del metodo, hemos tenido en cuenta las condiciones exigibles a toda tecnica que pretende ocupar un lugar permanente en la practica diaria, como son: facil ejecucion y manejo, fiabilidad, buenas condiciones de reproductibilidad, bajo costo, facil interpretacion, y que sea aplicable en cualquier medio social. Nuestro estudio se ha desarrollado sobre un total de mas de un centenar de protocolos, los cuales han sido valorados desde un punto de vista netamente clinico de una parte, y de otra con un criterio histopatologico, lo que nos ha permitido introducir una serie de parametros clinicos-patologicos, que se recogen en el capitulo de las conclusiones. CONCLUSIONES 1. De los 215 casos revisados por nosotros, el 93,85% son hernias hiatales por deslizamiento, grupo en el que el reflujo gastroesofagico es una asociacion habitual; el 6,15% restante eran hernias hiatales paraesofagicas, en la que el reflujo suele ser excepcional, manifestandose si se suma un componente de elevacion cardial. 2. Las hernias hiatales en el grupo pediatrico son, para nosotros siempre por deslizamiento y suelen acompanarse de un reflujo importante que ocasiona con frecuencia esofagitis y que puede evolucionar hacia la estenosis peptica larga. 3. El conocimiento actual de la union gastro-esofagica nos permite afirmar la jerarquia del esfinter esofagico inferior sobre el resto de los dispositivos arquitecturales del mecanismo de contencion cardial. 4. La pHmetria es una forma elegante de evaluar el reflujo gastro-esofagico, la intensidad o altura del mismo y el tiempo que tarda el esofago en desembarazarse del contenido acido. 5. De igual forma que Tuttle, hemos podido comprobar: a) Los periodos de pirosis estan asociados a una caida del pH por debajo de 4. b) Los sintomas desaparecen cuando el pH se eleva por encima de 4. c) Existen cambios manometricos que pueden correlacionarse con las alteraciones del pH. 6. Dentro de la pHmetria los test cortos, Booth y Skinner, nos permiten detectar el reflujo gastro-esofagico con una reproductibilidad y una fiabilidad del 99,9%. 7. a) La modalidad del test de Booth en ortostatismo no es significativa para detectar la presencia o ausencia de una esofagitis. X2 = 4,87 (n.s.). b) Sin embargo, si existe asociacion entre la normalidad o anormalidad de la prueba de Booth en decubito supino y la presencia o ausencia de una esofagitis en general (leves y graves) X2 = 18,189 +++. c) Por lo tanto, en la clinica diaria puede prescindirse del test de Booth en ortostatismo. 8. La prueba de Booth en decubito supino nos diferencia los testigos de los enfermos portadores de una esofagitis leve con un 99% de seguridad, X2 = 10,78 ++; y los testigos de las esofagitis graves con una seguridad del 99,9%, X2 = 14,02 +++. Asimismo tiene un alto valor para diferenciar a los enfermos testigos de los portadores de una esofagitis leve y grave en conjunto, ya que alcanza un margen de seguridad del 99,9% X2 = 17,52 +++. 9. La prueba de Skinner diferencia los testigos del grupo de las esofagitis leves con un margen de seguridad del 99,9%, X2 = 49,24 +++; y con mayor significancia todavia a los testigos, del conjunto de las esofagitis leves y graves X2 = 65,94 +++. Pero de igual manera que el test de Booth en supino, es incapaz de diferenciar las esofagitis leves de las graves con los parametros establecidos por nosotros, ya que nuestra metodologia no habla mas que de positividad o negatividad. 10. La asociacion del test de Booth en supino anormal, mas el test de Skinner positivo, nos diferencia los testigos de las esofagitis en general, con una seguridad del 99,99% X2 = 66,98 +++. Esta asociacion es discretamente mas segura que el test de Skinner positivo solo. 11. El test de Booth en decubito supino anormal, en el 5% de los casos no se asocia a un test de Skinner positivo. De ahi la necesidad de realizar siempre un test de Skinner para obviar esta diferencia. 12. El analisis de la correlacion anatomo-clinica nos permite afirmar que el sustrato de una esofagitis, en sus fases mas precoces, se apoya no solo en la hipertrofia de papilas y aumento de la capa basal como clasicamente se admite, sino tambien en la existencia de una hiperemia de las papilas. Para nosotros seria patologico una elevacion de las papilas superior al 33%, una altura de la capa basal superior al 10%, mas la hiperemia papilar, siendo necesaria solo la presencia de dos de estas condiciones. 13. La asociacion del test de Skinner positivo a un aumento de la altura de las papilas, mas hiperplasia de la capa basal, mas una hiperemia papilar tiene una significacion del 99,9% X2 = 15,43 +++. Luego podemos afirmar que el test de Skinner por su rapidez, fiabilidad y simpleza de ejecucion es la prueba de mayor utilidad en la practica clinica diaria para determinar la existencia de una esofagitis, ya que la prueba de Booth en supino solo se asocia a una esofagitis grave (Endoscopia positiva) en el 95% de los casos. 14. Por lo tanto, estos test cortos solo nos permiten hablar de la existencia o no de una esofagitis por reflujo pero no la intensidad de la misma. Para conocer la intensidad de la lesion habra que realizar una biopsia por aspiracion y/o endoscopia. 15. En los casos de duda y en los que el diagnostico de reflujo, comporten una sancion terapeutica de riesgo, habra que realizar una pHmetria de 24 horas, en la que hay que valorar como parametros definitorios: a) El porcentaje de tiempo que el pH esta por debajo de 4 durante toda la prueba. b) El porcentaje de tiempo en el que el pH es inferior a 4 en posicion de decubito supino. c) Numero de episodios de reflujo de cinco minutos o mas de duracion. 16. Los test phmetrico cortos asociados a la biopsia por aspiracion son para nosotros concluyentes para conocer no lo la existencia de una esofagitis, sino la intensidad de la misma y poder sentar indicacion quirurgica; asimismo su facilidad de ejecucion y su alta fiabilidad hacen que sean imprescindible para evaluar la eficacia de nuestra accion terapeutica. Los valores normales del registro de 24 horas se obtuvieron a partir de un grupo de testigos de 15 voluntarios, a los que se les exigio los siguientes requisitos: Ausencia de reflujo o de historia previa, asi como no haber recibido terapeutica con antiacidos ni presentar sintomatologia gastroduodenal. En la tabla adjunta tomada de SKINNER, D.B., De MEESTER, T.R. (1976), se muestran los seis parametros de registro de 24 horas, y en ella se reflejan los valores medios y la desviacion standard de cada uno de estos componentes en el sujeto normal. Para valorar el grado de reflujo de un enfermo a partir de un registro de 24 horas, SKINNER, D.B. y cols. (1976), desarrollaron una escala de valores en la que la unidad para cada componente, viene representada por la desviacion standard de cada uno de ellos, situandose el cero, dos unidades por debajo del valor medio de los sujetos normales. Mediante este sistema ha podido comprobarse que los sujetos normales, presentaban reflujos esporadicos, tanto en supino como en ortostatismo, sin que ello implique la aparicion de sintomas clinicos; por tanto, estos reflujos esporadicos son considerados como fisiologicos. Estos reflujos son mas frecuentes en ortostatismos que en supino. Raramente ocurre el reflujo fisiopatologico durante el sueno, representandose por el contrario durante y despues de la toma de alimentos. Los episodios de reflujo fisiologico no duran mas de 10 minutos, y raramente un sujeto normal presenta mas de tres episodios de 5 minutos de duracion en 24 horas." @default.
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