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• W2920552204 abstract "肋骨骨折による大動脈損傷は時に致死的となる。今回，肋骨骨折から4日目に下行大動脈損傷を来し死亡した症例を経験したので報告する。症例は83歳の男性。来院2日前に転倒し胸部を打撲した。来院日の朝，呼吸苦が出現し当院に救急搬送された。意識清明であったが呼吸苦と低酸素血症があり，CTで左気胸および左第2–9肋骨骨折と診断した。トロッカーを挿入したところ速やかに改善したため，安静度の制限は行わず入院となった。入院2日目，臥位から座位になり昼食をとった後，突然，トロッカーより1,500mLの出血があり心停止となった。心肺蘇生を行ったが2時間後に死亡した。病理解剖により，左第8肋骨の骨折端による下行大動脈の損傷が判明した。下行大動脈損傷からの遅発性血胸は報告が少なく治療方針は確立されていない。自験例のような下行大動脈近傍の肋骨骨折では，厳重な安静度の制限や予防的手術を考慮すべきであったと思われる。 It is known that aortic injury caused by a rib fracture is sometimes fatal. We report a fatal case of descending aortic injury arising 4 days after rib fractures. An 83–year–old man fell, resulting in a bruised chest. Two days later, he was transported to our emergency room for dyspnea. Although he was conscious, he had hypoxemia, and a computed tomography scan showed left pneumothorax and fractures of the left second to ninth ribs. Thoracentesis was performed and his symptoms promptly improved; he was admitted without limitations to his resting elevation. On the second day of admission, after changing position from recumbent to sitting, he developed sudden effusive bleeding (1,500mL) from the trocar and he went into cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation was performed, but he died 2 hours later. The pathologic dissection showed that the edge of the eighth rib fracture had caused descending aortic injury. Delayed hemothorax from descending aortic injury has rarely been reported and a treatment protocol has not been established. In the case of rib fractures near the descending aorta, it seems that we should consider restrictions on the patient’s resting position and elevation during conservative treatment as well as preventive surgery. 肋骨骨折による遅発性血胸の出血源の多くは肋間動脈であり，下行大動脈が出血源となることは極めて稀である 1。しかし大動脈損傷による遅発性血胸は他の血管損傷より致死的な経過をたどりやすい 2。今回我々は，受傷後4日目に肋骨骨折による下行大動脈損傷から遅発性血胸を来し死亡した1例を経験したため報告する。なおご遺族から症例発表に関する同意を得ている。 症 例：83歳の男性 主 訴：呼吸苦 既往歴：認知症，悪性リンパ腫で右肋骨摘出術 現病歴：来院2日前に認知症のため徘徊中に河川敷で転倒し，頭部と胸部を打撲した。同日，他院に救急搬送されたが，この時点では胸部症状は乏しかった。頭部と顔面に挫創を認めたため，頭部CTが撮影されたが，異常は指摘されなかった。同日帰宅となり，症状なく経過していたが，来院日の朝，急に呼吸苦を訴えたため当院へ救急搬送された。 来院時現症（受傷後3日目）：Glasgow coma scale 15（E4V5M6），血圧165/81mmHg，心拍数69/分，SpO2 92%（7Lマスク下）であった。右前頭部と右眼瞼部に皮下出血を，左頸部に皮下気腫を認めた。左肺音は消失していた。胸郭の動揺および奇異呼吸はなかった。胸部レントゲンで左頸部皮下気腫，左肺の高度な虚脱および縦隔の右方への偏位を認めた（Fig. 1）。胸部単純CTで同所見および少量の左胸水貯留を認めた。胸部単純CTを基に3D再構成した画像では左第2から第9肋骨に骨折を認めたが，転位は軽度であった（Fig. 2a）。また，左第8肋骨骨折部のみが下行大動脈に近接していた（Fig. 2b）。血液検査ではヘモグロビン11.4g/dLと貧血を認めたが軽度であった。以上から，左緊張性気胸，左第2–9肋骨骨折および左少量血胸と診断した。左第6肋間前腋窩線から20Frのトロッカーを20cm挿入したところ，速やかに呼吸苦が改善した。ドレナージ後の胸部レントゲンでは左肺の再膨張と縦隔偏位の改善を認めた。トロッカー先端は左胸郭上部に位置していた。トロッカーから血液の流出はなく，air leakageを少量認めるのみであった。15cmH2Oにて持続吸引を行い，多発肋骨骨折に対してはバストバンド固定を行った。呼吸が安定したため安静度の制限は行わず入院となった。 Chest radiograph on admission (3 days after injury). We located subcutaneous emphysema of the left side of the neck (white arrowhead), pneumothorax of left lung (black arrowhead), and deviation of mediastinum toward the right. 3D computed tomography image on admission (3 days after injury). We located fractures of the second to ninth left ribs (white arrowheads). Only the fracture in the eighth rib is near the spine (black arrowhead). Computed tomography image on admission (3 days after injury). We located the fracture in the eighth rib near the descending aorta (arrowhead). 入院後経過：vital signsは安定し，食事も問題なく行えていた。入院2日目（受傷後4日目）の12時30分に病室にて座位になり昼食を摂取したところを看護師が確認している。同日13時30分，意識消失しているところを看護師が発見した。トロッカーより1,500mLの血性排液があった。心拍数30–40/分で血圧は測定不可能であったためすぐに細胞外液の急速補液を開始したがpulseless electrical activity（PEA）に至った。胸骨圧迫およびアドレナリン投与を行った。緊急開胸術を考慮したが，ご家族はこれ以上の侵襲的な治療を望まれなかった。同日15時21分に死亡確認した。出血性ショックによる死亡と診断した。出血原因が不明であったため同日死後2時間50分にて病理解剖を行った。 解剖所見：左胸腔内に150mLの血性胸水を認めた。また下行大動脈左側壁に1cm長の損傷を認めた（Fig. 3）。損傷部位は左第8肋骨骨折端と接しており，大動脈内腔から観察すると直径3mmの穿孔で，これが出血源と考えられた。穿孔部の肉眼像では外膜および中膜が大きくえぐられており，外膜側の損傷が大きく，内膜側が小さいことから下行大動脈の外側から鋭的な損傷を受けたものと推察した。穿孔部の組織像では核の分葉を示す好中球の集蔟はみられるものの，線維芽細胞の増殖がみられないことから大動脈損傷後2–3時間の所見と考えられた（Fig. 4）。 Dissection findings. We located the damage to the descending aorta (white arrowheads). A fractured edge of the left eighth rib (black arrowhead) is close to it. Pathological image of perforated section of the aorta (HE×20). Many neutrophils were found, but no fibroblasts at 2–3 hours after damage. 肋骨骨折端により大動脈損傷を生じ，遅発性血胸を来した症例は少ない。我々が検索し得た，本邦で発表された同様の報告は7件のみであった（Table 1） 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9。そのすべてに左中位多発肋骨骨折が認められ，1例を除き気胸または血胸が認められた。下行大動脈の損傷の原因が明記されている症例では第8肋骨または第9肋骨に限られていた。自験例においても解剖学的所見にて下行大動脈左側壁に損傷があり，左第8肋骨骨折端と接していたことから，第8肋骨骨折端により受傷したと考えられる。また，半数の4例は体位変換が引き金となり発症していた。体位変換の詳細に関しては，単に「体位変換」もしくは「清拭時の体位変換」と記載されているのみでどのような体位をとった際に出血が起こったかは不明であった。自験例は組織学的に受傷後2–3時間の大動脈損傷であり，このことを考慮すると受傷時間は死亡当日の12時前後である可能性が高いと考えられ，受傷起点は昼食時の臥位から座位への体位変換であると推測された。 right 2nd–4th left 5th–10th 遅発性血胸の治療法は確立されていないが，出血が生じた後生存した5例では全例で動脈修復術が施されている。このうち今村らによる1例を除く4例ではショックバイタルのまま手術を行っている。自験例においてもショックバイタルで緊急手術が必要な状態であったが，ご家族が積極的治療を望まれず手術への移行は行わなかった。最近では上村ら 2の報告にあるように大動脈損傷予防のために肋骨骨折端を摘除した症例も散見される。この症例は肋骨骨折端と下行大動脈の距離が初診時に12mmであったものが受傷後5日目に4mmに近接したため手術に踏み切ったものである。ただし20mm離れていたにも関わらず大動脈損傷を生じた症例もあり，自験例のように肋骨骨折端が鋭利とはいえない症例であっても大動脈損傷は起こり得る。具体的な予防的手術の適応は議論が未だ不十分である。しかしTable 1から，左肋骨多発骨折が存在し，気胸ないしは血胸を伴っていた場合は胸郭動揺性を想起し，左第8，9肋骨背側に骨折があった場合は予防的手術を考慮する必要があると考える。保存的加療を行う場合は，床上安静や心電図SpO2モニタリング，慎重な体位変換，CTによるフォローアップは行うべきである。ただし，安静度の制限もその程度や期間に関する報告はなく，無気肺や深部静脈血栓症等の合併症の問題もあるため，症例に合わせ考慮せざるを得ないのが実情である。参考として，同様の症例では15日を経過して出血した症例もあるため2週間程度のフォローアップは必要かもしれない。バストバンド装着による影響は評価が難しいが，内側に大きく締め付けるものではなく影響は少なかったと考える。ただし自験例では胸郭の薄い高齢者であったことを考えると緩めに装着するなど工夫は必要であったかと思われる。 外傷後4日目に多発肋骨骨折による下行大動脈損傷が原因で生じた遅発性血胸の死亡例を経験した。左背側の肋骨骨折では体位変換により肋骨の転位が生じ，大量出血を来し得る。予防的手術を含め厳重な管理が必要である。 利益相反はない。" @default.
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