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• W2945863885 abstract "Les hémorragies post-partum (HPP), qui représentent parfois d'une inquiétante perte de sang, sont de plus en plus fréquentes : en effet, leur incidence a doublé au cours des dernières années1Kramer MS Berg C Abenhaim H et al.Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage.Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (e1–7): 449Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (385) Google Scholar. Ces hémorragies sont impossibles à prévoir, même en utilisant les facteurs de risque traditionnels. Il semble néanmoins que l'augmentation de ce risque soit attribuable à une modification des pratiques en obstétrique2Dilla AJ Waters JH Yazer MH Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Clinical validation of risk stratification criteria for peripartum hemorrhage.Obstet Gynecol. 2013; 122: 120-126Crossref PubMed Scopus (84) Google Scholar. Près de la moitié des cas d'HPP surviennent après une césarienne d'urgence3Weeks AD Neilson JP Rethinking our approach to postpartum haemorrhage and uterotonics.BMJ. 2015; 8(351): h3251Google Scholar. Si les obstétriciens doivent être prêts à prendre en charge une HPP chez toutes les femmes enceintes, ils doivent redoubler de prudence lorsque ce type d'hémorragie survient chez des femmes ne pouvant pas accepter de transfusions sanguines. La plupart des patientes qui ne peuvent pas accepter de transfusions sanguines sont des Témoins de Jéhovah. Les obstétriciens doivent être conscients des enjeux légaux et éthiques pouvant découler de cette situation. Il est entendu que les patientes sont légalement libres d'accepter ou de refuser tout traitement médical ou chirurgical. Les obstétriciens se retrouvent toutefois dans une situation délicate d'un point de vue éthique, car ils doivent concilier leur obligation de prodiguer les meilleurs soins possible et la liberté de choix des patientes qui refusent les transfusions sanguines. Il est essentiel que les patientes fassent confiance à leur obstétricien, et que celui-ci agisse au nom de leurs patientes et qu'il respecte leurs croyances. Pour solidifier cette relation, il faut que l'obstétricien collabore avec la patiente, sa famille et sa communauté. Les comités de liaison hospitaliers des Témoins de Jéhovah sont d'ailleurs une ressource utile. Les Témoins de Jéhovah sont très ouverts à collaborer avec leurs fournisseurs de soins de santé. La prise en charge des HPP a surtout changé à la suite de l'adoption de protocoles de traitement. Heureusement, les cas d'HPP demeurent rares malgré la hausse récente de leur incidence. Selon Kramer et ses collaborateurs, 3 accouchements sur 1 000 sont associés à un risque élevé d'HPP grave1Kramer MS Berg C Abenhaim H et al.Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage.Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (e1–7): 449Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (385) Google Scholar. Selon cette statistique, un obstétricien devrait avoir à prendre en charge en moyenne un cas tous les deux ans. Le modèle d'adoption de protocoles en soins obstétricaux a été élaboré par des médecins œuvrant au sein de services de soins intensifs. Le protocole précise les médicaments à utiliser à un moment précis, leur ordre d'administration ainsi que leur dose. Il vise à ce que les patientes reçoivent un traitement normalisé, et à ce que ce traitement ne varie pas d'une semaine à l'autre en raison d'oublis. Les protocoles doivent être mis à jour régulièrement. La preuve, il a récemment été démontré que l'acide tranexamique réduit le risque de décès associé aux HPP4WOMAN Trial CollaboratorsEffect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.Lancet. 2017; 389: 2105-2116Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (745) Google Scholar. Le protocole vise donc à ce que des doses adéquates d'acide tranexamique soient administrées aux moments appropriés. Finalement, une liste de vérification contenant toutes les étapes doit être remplie. À partir de ces principes, les instigateurs de l'initiative Safe Motherhood ont élaboré un protocole pour la prise en charge active des HPP5ACOG District II Safe Motherhood Initiative. American College of Obstetricians and Gynecologists. Disponsible à: https://www.acog.org/About-ACOG/ACOG-Districts/District-II/Safe-Motherhood-Initiative?IsMobileSet=false. Consulté le 29 mars 2019.Google Scholar. Le protocole fournit une approche normalisée, claire et uniforme. Il décrit précisément les mesures à prendre dès le début ainsi que la marche à suivre si les saignements continuent. Le plan repose sur le fait que les étapes sont limitées dans le temps. À chacune des étapes, après 5 ou 15 minutes, l’équipe doit prendre une décision et procéder à une intervention. Le protocole est conçu pour mettre fin aux saignements à l'intérieur d'une heure et éviter le recours prolongé à des traitements inefficaces. Un exemple concret consisterait à administrer longtemps des médicaments utérotoniques en présence de saignements persistants provenant d'un utérus atonique et infecté. Le protocole vise à ce qu'une chirurgie soit effectuée sans délai. Le protocole est mis à exécution par une équipe d'intervention rapide en cas d'hémorragie, qui comprend un responsable désigné, un secrétaire et une infirmière autorisée chevronnée. L’équipe doit se préparer en suivant une série de cours et reçoit une formation sur les interventions normalisées et uniformes. Une formation par simulation et des exercices d’évacuation se déroulent dans un environnement calme. Un chariot contenant le nécessaire en cas d'hémorragie est toujours accessible; il contient des médicaments utérotoniques et les instruments nécessaires pour effectuer une réfection des lacérations vaginales ou une laparotomie. Ces protocoles sont considérés comme la norme dans les hôpitaux de New York et de la Californie6California Maternity Quality Care Collaborative. Disponible à: https://www.cmqcc.org/resources/ob_hemorrhage/ob_hemorrhage_care_guidelines_checklist_flowchart_tablechart_v1_4. Consulté le 29 mars 2019.Google Scholar. Une section du protocole de l'initiative Safe Motherhood est consacrée à la prise en charge des patientes qui ne peuvent pas accepter de transfusions sanguines. Le protocole souligne l'importance de sonder toutes les patientes durant la première consultation prénatale pour déterminer si elles acceptent les transfusions. Cette information doit être consignée dans les notes de la consultation ainsi que dans le dossier de l'hôpital. Les femmes qui ne peuvent accepter de transfusions sont associées à un risque élevé. Des études réalisées à partir de bases de données nationales montrent systématiquement que le faible pourcentage de Témoins de Jéhovah dans la population générale contribue de façon disproportionnée à la mortalité maternelle attribuable aux hémmoragies7Van Wolfswinkel ME Zwart JJ Schutte JM et al.Maternal mortality and serious maternal morbidity in Jehovah's Witnesses in The Netherlands.BJOG. 2009; 116: 1103-1108Crossref PubMed Scopus (30) Google Scholar. Étant donné qu'elles courent un risque élevé, les Témoins de Jéhovah ne devraient pas accoucher dans des unités de sage-femmerie. Par ailleurs, l'accouchement devrait se dérouler dans une unité où il est possible, au besoin, de procéder sans délai à une chirurgie, y compris à une hystérectomie. Durant la première consultation et lors des rencontres subséquentes, les patientes devraient être avisées des risques de mortalité et de morbidité associés à une HPP. Pour pallier ce risque, les obstétriciens doivent être particulièrement vigilants : si les méthodes non chirurgicales échouent, ils doivent recourir sans attendre à une chirurgie définitive. La patiente et sa famille doivent avoir approuvé le plan avant l'accouchement. Il faut éviter que l'obstétricien se retrouve dans une situation où une patiente saigne activement alors qu'aucun protocole sur les méthodes à utiliser pour arrêter ses saignements n'a été approuvé. L'obstétricien et sa patiente doivent s’être entendus au préalable sur les mesures qui peuvent être prises ou non. Il est dangereux d'accepter de ne pas faire de transfusions sans modifier les pratiques habituellement utilisées. En cas d'HPP chez des Témoins de Jéhovah, les différentes étapes qui s'appliquent habituellement doivent être effectuées de façon accélérée, et il faut recourir plus rapidement à la chirurgie. Le choix de l'intervention repose sur le jugement de l'obstétricien (ballonnet intra-utérin Bakri, sutures de compression utérine B-Lynch, hystérectomie). Le recours à une hystérectomie est manifestement l'option la plus définitive. L'obstétricien devrait consulter ses collègues le plus rapidement possible, en particulier ceux ayant une expertise en chirurgie. Le protocole général en cas d'HPP vise à arrêter les saignements en une heure, mais ce délai doit être plus court chez les femmes qui ne peuvent accepter les transfusions sanguines. En résumé, la prise en charge des HPP a changé. Elle repose maintenant sur des protocoles précis et normalisés ayant été adaptés pour toutes les patientes et ayant été modifiés pour les Témoins de Jéhovah. Ces protocoles devraient être adoptés dans toutes les unités d'obstétrique au Canada. Bloodless Management of Postpartum Hemorrhage and Jehovah's WitnessesJournal of Obstetrics and Gynaecology Canada Vol. 41Issue 6PreviewPostpartum hemorrhage (PPH), with a sometimes frightening deluge of blood, is happening more often. The rate has doubled in recent years.1 PPH is unpredictable and cannot be foreseen by relying on traditional risk factors. Yet it appears that changing obstetric practice has increased the risk.2 Nearly half of the cases of PPH occur following emergency Caesarean section.3 Obstetricians must be prepared to manage PPH in all pregnant women, but they must be especially alert to the danger in those women who cannot accept blood transfusion. Full-Text PDF" @default.
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