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- W4496186 abstract "Resume Objectif Offrir une orientation clinique, fondee sur les meilleures donnees disponibles, quant aux techniques d'entree laparoscopique, a la technologie mise en cause et aux complications qui leur sont associees. Options La technologie et les techniques d'entree laparoscopique analysees aux fins de la redaction de la presente directive clinique comprennent le pneumoperitoine classique (Veress/trocart), la technique ouverte (Hasson), l'insertion directe d'un trocart, l'utilisation de trocarts jetables munis d'un dispositif de protection, les trocarts a expansion radiale et les systemes d'entree optiques. Issues La mise en œuvre de la presente directive clinique devrait optimiser la prise de decision quant a la technique a utiliser pour penetrer dans l'abdomen au cours de la laparoscopie. Resultats Des recherches ont ete menees dans Medline, PubMed et la base de donnees Cochrane afin d'y trouver les articles de langue anglaise traitant de cette question, publie avant la fin septembre 2005, au moyen des mots cles suivants : laparoscopic entry, laparoscopy access, pneumoperitoneum, Veress needle, open (Hasson), direct trocar, visual entry, shielded trocars, radially expanded trocars et laparoscopic complications. Valeurs La qualite des resultats a ete evaluee au moyen des criteres decrit dans le rapport du Groupe d'etude canadien sur l'examen de sante periodique. Recommandations et declaration sommaire 1.L'entree laparoscopique au travers du quadrant superieur gauche (QSG, point de Palmer) devrait etre envisagee pour les patientes chez lesquelles la presence d'adherences periombilicales est connue ou soupconnee, qui presentent une hernie ombilicale ou des antecedents d'hernie ombilicale, ou a la suite de l'echec de trois tentatives d'insufflation au niveau de l'ombilic. (II-2 A) D'autres points d'insertion, telle que l'insufflation transuterine de CO 2 au moyen d'une aiguille de Veress, peuvent etre envisages lorsque les insertions ombilicales et au travers du QSG ont echouees ou ont ete ecartees (I-A). 2.Les divers essais et controles de securite en ce qui a trait a l'aiguille de Veress n'offrent que tres peu de renseignements utiles sur le positionnement de cette derniere. Il ne s'avere donc pas necessaire de les mettre en œuvre au moment d'inserer l'aiguille de Veress. Cependant, on devrait eviter d'imprimer un leger mouvement de va-et-vient a l'aiguille de Veress, puisque cette manœuvre peut en fait transformer une lesion par perforation de 1,6 mm de diametre en lesion viscerale ou vasculaire pouvant atteindre jusqu'a 1 cm de diametre (II-1 A). 3.La pression Veress intraperitoneale (pression VIP ≤ 10 mm Hg) constitue un indicateur fiable du bon positionnement intraperitoneal de l'aiguille de Veress; ainsi, il s'avere approprie de fixer la source de CO 2 a l'aiguille de Veress au moment de l'entree (II-1 A). 4.Le soulevement de la paroi abdominale anterieure au moment de l'insertion de l'aiguille de Veress ou du trocart principal n'est pas systematiquement recommande, puisqu'il ne permet pas de prevenir les lesions viscerales ou vasculaires (II-2 B). 5.L'angle d'insertion de l'aiguille de Veress devrait varier en fonction de l'IMC de la patiente, soit de 45° chez les femmes de poids normal a 90° chez les femmes obeses (II-2 B). 6.Le volume de CO 2 insuffle au moyen de l'aiguille de Veress devrait etre fonction de la pression intra-abdominale. La caractere adequat du pneumoperitoine devrait etre determine par une pression se situant entre 20 et 30 mm Hg, et non par un volume de CO 2 predetermine (II-1 A). 7.Dans le cadre du mode d'entree faisant appel a l'aiguille de Veress, il est possible d'accroitre la pression abdominale tout juste avant l'insertion du premier trocart. La technique d'entree laparoscopique sous haute pression intraperitoneale (entree HP) n'entraine pas, chez les femmes en sante, des effets indesirables quant a la fonction cardiopulmonaire (II-1 A). 8.La technique d'entree ouverte peut etre utilisee a titre de solution de rechange a la technique de l'aiguille de Veress; cependant, force est de constater que la plupart des gynecologues privilegient cette derniere. Aucun resultat ne permet d'etablir que l'entree ouverte est superieure ou inferieure aux autres techniques d'entree actuellement disponibles (II-2 C). 9.L'insertion directe d'un trocart sans creation prealable d'un pneumoperitoine peut etre consideree comme une solution de rechange sure a la technique de l'aiguille de Veress (II-2). 10.L'insertion directe d'un trocart est associee a un nombre moindre de complications attribuables a l'insufflation (telles que l'embolie gazeuse) et constitue une technique plus rapide que la technique de l'aiguille de Veress (I). 11.Pour entrainer une baisse de l'incidence des lesions associees a l'entree dans l'abdomen, il pourrait s'averer approprie d'avoir recours a des trocarts munis d'un dispositif de protection. Cependant, aucun resultat n'indique qu'ils entrainent une baisse du nombre des lesions viscerales et vasculaires qui surviennent dans le cadre de l'acces laparoscopique (II-B). 12.Les trocarts a expansion radiale ne sont pas consideres comme etant superieurs aux trocarts traditionnels. Bien que le fait qu'ils disposent d'une pointe emoussee puisse offrir une certaine protection contre les lesions, la force necessaire a leur insertion est considerablement superieure a celle que necessitent les trocarts jetables (I-A). 13.Bien que le systeme d'entree par canule optique puisse offrir un avantage, par comparaison avec les trocarts traditionnels, puisqu'il permet une entree optique sans entrave, cet avantage n'a cependant pas encore fait l'objet d'une exploration exhaustive. Les systemes trocart-canule d'entree optiques ont l'avantage de minimiser le diametre de l'orifice d'entree et de reduire la force necessaire a l'insertion. Les trocarts d'entree optiques ne sont pas superieurs aux autres trocarts, puisqu'ils ne permettent pas d'eviter les lesions viscerales et vasculaires (2 B)." @default.
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